发病机制
发病机制:包括近端肾小管回吸收磷和由25-(OH)D,转换为1,25-(OH)
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3两方面的缺陷,造成血磷降低,在0.65~0.97mmol/L(2~3mg/dl),尿磷排除增多,钙磷乘积多在30以下,骨质不易钙化。在动物实验已证实血清1,25-(OH)
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3水平低于正常,因患家族性低血磷症的病人,持续低血磷,不能刺激1,25-(OH)
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3的合成。此外,单纯采用口服磷替代治疗,不能完全改善骨病,必须同时用1,25-(OH)
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3,治疗才能纠正
骨软化。
男性患者只能将此病传给女孩。女性患者可传给男孩和女孩。女性患者较多,但症状轻,多数只有血磷低下而无明显
佝偻病骨骼变化。男性发病数低,但症状较严重。现已了解转录蛋白在染色体5上,本病的基因在Xp22.31~p21.3。偶见一些病例属于常染色体隐性遗传。亦有部分病例为散发性,并无家族病史。
鉴别诊断
鉴别诊断:
1.与维生素D缺乏性
佝偻病的鉴别 此病和维生素D缺乏性
佝偻病的鉴别在于以下几个特点:
(1)维生素D的摄入量已超过一般需要量而仍出现活动性
佝偻病骨骼变化。
(3)给40万~60万U维生素D肌注,对一般D缺乏性
佝偻病患儿在数天内血磷上升,2周内长骨X线照片显示好转,而本病患者没有这些变化。
(4)家庭成员中常见有低血磷症,是低磷抗D
佝偻病的特点。
2.与低血钙性抗维生素D性
佝偻病鉴别 本病还要与低血钙性抗维生素D性
佝偻病鉴别。后者又名
维生素D依赖性佝偻病(vitamin D dependent
rickets),较少见,是由于肾脏缺乏1-羟化酶,不能合成1,25-(OH)
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3。发病时间从生后数月起,常伴有肌无力,早期可出现手足搐搦症。血钙降低,血磷正常或稍低,血氯增高,并可出现氨基酸尿,虽经常规剂量维生素D治疗,但在X线长骨片上仍显示
佝偻病征象。要把维生素D量增加到1万U/d或双氢连固醇(dihydrotachysterol,DHT)0.2~0.5mg/d才见疗效。用0.25~2μg的1,25-(OH)
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3治疗即获痊愈。此病一般属于常染色体隐性遗传。
3.其他 此外,本病还须与范可尼综合征和肾小管酸中毒鉴别。
治疗
治疗:治疗原则是防止骨畸形,尽可能使血磷升高,维持在0.97mmol/L(3mg/dl)以上,有利于骨的钙化。维持正常的生长速率,又要避免维生素D中毒所致高尿钙、高血钙的发生。将多种措施的优缺点简述如下:
1.单纯口服磷酸盐 为提高血磷至正常水平,常需磷酸盐制剂。一般用磷酸58.8g/L和磷酸氢二钠136g/L的磷酸盐合剂,每1ml含元素磷30.4mg,每天5次。如每次5ml,每天补充元素磷760mg。婴幼儿为0.5~1g/24h,儿童为1~4g/24h。磷酸盐制剂味道难服,且易并发恶心及腹泻。为了更好地促进磷在肠道的吸收,最好同时给维生素D或
DHT。
2.磷酸盐和维生素D兼用 维生素D2用量5万~20万U/24h。维生素D极易积存体脂内,直至大量积储后才能被发现中毒症状,故易造成中毒。
3.
DHT 是类似维生素D的制品,在体内经过羟化后发生维生素D的作用,在体脂中不易积储,不易中毒,较为安全,剂量为0.02mg/(kg·d)。
4.1,25-(OH)
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3 剂量为50~65mg/(kg·d)。经治疗后
血浆碱性磷酸酶降至正常,但血磷继续低下,故应配合磷酸盐制剂服用,疗效更好。
5.预防血钙过高 为了预防血钙过高,每1~3个月检查1次24h尿钙和尿肌酸酐。尿钙与尿肌酐的比值正常为0.15~0.3。如果这个比值大于0.4,说明维生素D或
DHT的剂量太大,应及早减量,以减少中毒的机会。有人提倡用利尿剂如氢氯噻嗪(双氢氯噻嗪)1.5~2mg/(kg·d),分次口服,可避免高钙血症,并可使血磷浓度明显增高。
预防
预防:本病表现为X性联显性遗传,男性患者将此病传给女孩,女性患者可传给男孩和女孩;偶见一些病例属于常染色体隐性遗传;亦有部分病例为散发性。预防方法参照先天性疾病的预防方法。造成先天性疾病的原因甚为复杂,包括妊娠期间的感染、高龄生育、近亲婚配、辐射、化学物质、自体免疫、遗传物质异常等。预防措施同其他出生缺陷性疾病,为降低和扭转新生儿出生缺陷发生率,预防应从孕前贯穿至产前。
婚前体检在预防出生缺陷中起到积极的作用,作用大小取决于检查项目和内容,主要包括血清学检查(如
乙肝病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒)、生殖系统检查(如筛查宫颈炎症)、普通体检(如血压、心电图)以及询问疾病家族史、个人既往病史等,做好遗传病咨询工作。
孕妇尽可能避免危害因素,包括远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查,包括定期的超声检查、血清学筛查等,必要时还要进行染色体检查。
一旦出现异常结果,需要明确是否要终止妊娠;胎儿在宫内的安危;出生后是否存在后遗症,是否可治疗,预后如何等等。采取切实可行的诊治措施。
所用产前诊断技术有:①羊水细胞培养及有关生化检查(羊膜穿刺时间以妊娠16~20周为宜);②孕妇血及羊水甲胎蛋白测定;③超声波显像(妊娠4个月左右即可应用);④X线检查(妊娠5个月后),对诊断胎儿骨骼畸形有利;⑤绒毛细胞的性染色质测定(受孕40~70天时),预测胎儿性别,以帮助对X连锁遗传病的诊断;⑥应用基因连锁分析;⑦胎儿镜检查。
通过以上技术的应用,防止患有严重遗传病和先天性畸形胎儿的出生。